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工伤认定申请书

赔偿诉讼 2019-01-08 02:05:02 4261人阅读 律师365
申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

被告:××公司,地址:×××××××

法定代表人:×××任××职务

联系电话:××××××


请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。


事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,仔肩××职分,在××年月日上班时间,因为公司发生××职分事故,致使申请人受到风险摧残。申请人受伤后,在××市××医院住院医治,现已医治×个月,花费医药费××元。

根据《工伤偏护章程》的次第,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动偏护部门

申请人(签字):××



2004年1月25日 

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